Tipologia di iscrizione: Nuovo socioRinnovo

Con la presente il/la sottoscritto/a
nato/a il a
e residente a
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professione
titolo di studio

CHIEDE
Di essere iscritto all'associazionedi rinnovare l'iscrizione ad ASIC-ODV - Associazione per la sordità ed Impianti Cocleari-ODV, della quale condivido le finalità ed i programmi, impegnandosi a rispettarne lo Statuto.
A tale scopo verso l'importo della quota associativa, stabilita in euro 25,00 (venticinque) e allego la ricevuta di pagamentoinvierò la ricevuta di pagamento all'indirizzo mail asictoscana@gmail.com.
Nel caso si sia scelto di allegare la ricevuta di pagamento, cliccare qui:
Facci inoltre sapere se preferisci ricevere la tessera di iscrizione in clinicaa casavia mail

Il/la sottoscritto/a con l'invio del presente form autorizza, ai sensi della L.675/96 e del D.Lgs 196/2003, il trattamento e l'utilizzo dei dati personali ai fini associativi, consentendo l'inserimento delle informazioni nella banca dati dell'Associazione.

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